Wie lassen sich professionelle Kompetenzen im Medizinstudium vermitteln?

Die Vorgabe des NKLM und – soweit sich das zum jetzigen Zeitpunkt absehen lässt – auch der neuen Approbationsordnung ist klar: Die Vermittlung von theoretischem Wissen und seiner praktischen Anwendung in der Klinik soll stärker als bisher integriert erfolgen. Konkret geht es vor allem darum, die an vielen Fakultäten noch übliche, durch die M1-Prüfung deutlich erkennbare Teilung des Curriculums (ein sogenanntes „H“-Curriculum) in einen ersten Abschnitt, der hauptsächlich dem Grundlagenwissen gewidmet ist, und einen zweiten, klinischen Abschnitt zugunsten einer longitudinalen „Z“-förmigen Integration zu überwinden. Das würde bedeuten, dass bereits vom ersten Semester an – zunächst wenige, dann immer mehr – klinische Inhalte vorzusehen sind und umgekehrt, auch in hohen Semestern – dementsprechend in abnehmenden Anteilen – immer wieder auch auf Grundlagenwissen rekurriert wird.

Die Idee einer stärkeren inhaltlichen Integration wird bereits seit vielen Jahrzehnten diskutiert und eingefordert, gerade weil man sich davon positive Effekte für das Wissen und die Kompetenzen der Studierenden verspricht. So geht etwa die Einführung des problemorientierten Lernens in den 1960er-Jahren als Alternative zu traditionellen universitären Lehr- und Lernformen hauptsächlich auf diese Annahme zurück. Trotz dieser langen Tradition wird allerdings bis heute kontrovers darüber diskutiert, was diese Integration genau bedeutet, wie sie am besten bewerkstelligt wird und welche Konsequenzen sie hat.

Die meisten Erkenntnisse zur Integration von Grundlagenwissen und klinischer Anwendung liegen bislang im Hinblick auf die naturwissenschaftlichen Grundlagen vor. So konnte z. B. gezeigt werden, dass Kliniker bei Entscheidungen oder Begründungen selten auf naturwissenschaftliches Grundlagenwissen zurückgreifen. Das bedeutet aber nicht, dass es unwichtig oder ihnen nicht (mehr) zugänglich wäre. Vielmehr ist dieses Wissen in klinischen Begrifflichkeiten wie „Sepsis“ oder „Herzinsuffizienz“ gespeichert („enkapsuliert“), wird aber zur Lösung von Routineproblemen kaum benötigt, weil dort eher erfahrungsbasierte Mustererkennung eingesetzt wird, die dementsprechende Krankheitsskripte aktiviert (Eva 2005). Wichtig ist die Kenntnis der naturwissenschaftlichen Grundlagen dagegen für den Erwerb klinischen Wissens und klinischer Kompetenz, wenn auch weiterhin unklar und umstritten ist, in welchem Umfang und in welcher Form (Castillo et al. 2018). So ergaben Studien, dass Studierende, die gelernt hatten, welche (patho-) physiologischen Mechanismen bestimmte Krankheitssymptome kausal hervorbringen, in einem späteren Test bessere diagnostische Leistungen zeigten als Studierende, die lediglich gelernt hatten, welche Symptome typischerweise bei einer bestimmten Erkrankung vorkommen (Mylopoulos und Woods 2014). Hier führte das integrierte Lernen also tatsächlich zu einer verbesserten klinischen Kompetenz (für die Behaltensleistung allein zeigte sich dagegen kein Unterschied). Wichtig ist, dass dieser kompetenzförderliche Effekt von Integration allerdings nur dann auftritt, wenn die Integration verschiedener Inhalte Teil desselben Lernvorgangs ist. Werden dagegen die Grundlagen zeitlich getrennt von den klinischen Inhalten vermittelt, zeigt sich der Effekt nicht in der gleichen Weise (Schmidt et al. 1996).

Die hier kursorisch dargestellte Form der Integration ist also vor allem eine interne, die sich im Kopf der Studierenden ereignet und daher einen wesentlichen Aspekt von studierendenzentrierter Lehre darstellt (Kulasegaram et al. 2013). Allerdings wird ausgerechnet diese interne Form von Integration weit weniger prominent diskutiert als die externe Integration auf curricularer Ebene (Brauer und Ferguson 2015). Hier werden vor allem zwei Formen von Integration angesprochen, die vertikale und die horizontale. Vertikale Integration, die wie bereits angesprochen idealerweise in einem Z‑Curriculum münden soll, meint die Verschränkung von Grundlagenwissen und klinischer Anwendung. Die horizontale Integration bezieht sich demgegenüber auf Verknüpfung von Inhalten, die zeitgleich in einem Studienabschnitt, z. B. in einem organzentrierten Modul vermittelt werden, z. B. anatomische, biochemische und physiologische Inhalte oder psychologische, soziologische und medizinethische Inhalte.

Allerdings dürfen weder von einer vertikalen noch von einer horizontalen Integration allein schon positive Effekte für das Lernen und die Kompetenzentwicklung erwartet werden. Es wird nicht ausreichen, Inhalte statt nach Fächern nach inhaltlichen Ordnungsprinzipien, z. B. nach Organsystemen horizontal zu integrieren. Selbst wenn dabei zusätzlich auch noch klinische Fälle vertikal integriert werden, z. B. um die Anschaulichkeit und Praxisnähe der Inhalte zu erhöhen, ist das noch keine Garantie für den Erwerb wirklich integrierten Wissens als Grundlage von Kompetenz. Erst wenn auf der Mikroebene sichergestellt ist, dass beide Wissensformen tatsächlich beim Lernen durch die Studierenden – wie oben dargestellt – unmittelbar und sinnhaft aufeinander bezogen werden, um daraus ein kohärentes Wissensnetzwerk zu konstruieren, in dem sich Grundlagen und deren Anwendung zu kausalen Erklärungen verbinden lassen, sind nachhaltige Effekte zu erwarten. Das gilt offensichtlich auch dann, wenn eine Lehrveranstaltung tatsächlich interdisziplinär, z. B. von einer Lehrperson aus den Grundlagenwissenschaften gemeinsam mit einer Person aus einer klinischen Disziplin durchgeführt wird. Auch hier sind positive Effekte sowohl im Hinblick auf den Lernerfolg als auch auf die Akzeptanz durch die Studierenden vor allem für die tatsächlich gemeinsam unterrichteten Teile zu erwarten, nicht aber für die, die in derselben interdisziplinären Veranstaltungen von nur einer der beiden Personen verantwortet und durchgeführt werden (Willey et al. 2018).

Einschränkend muss nochmals betont werden, dass sich diese Erkenntnisse auf die Integration von naturwissenschaftlichem Wissen und klinischer Anwendung beziehen. Das ist im Hinblick auf die Kompetenzorientierung unbefriedigend. Denn mit Ausnahme der Rolle des medizinischen Experten spielen für alle anderen Rollen bzw. Kompetenzdomänen, die im NKLM bzw. in seinem Vorbild CanMEDS benannt sind – so auch für die Domäne des professionellen Handelns – nicht-naturwissenschaftliche Inhalte eine sehr viel größere Rolle (Bandiera et al. 2018; Kuper et al. 2017). Dass dennoch die Naturwissenschaften häufig unter Missachtung aller anderen grundlegenden Inhaltsbereiche als „basic sciences“ für das Medizinstudium bezeichnet werden, zeigt, wie sehr bislang die Sichtweise dominiert, die ärztliche Ausbildung müsse vor allem (bio-)medizinisches Expertentum befördern.

Eine wichtige Aufgabe im Hinblick auf die nicht-naturwissenschaftlichen Grundlagenfächer wäre zu klären, wie und in welchem Umfang Grundlagenwissen, z. B. ethische, rechtliche, psychologische und soziologische Inhalte gelernt werden müssen, um die Entwicklung entsprechender Kompetenzen zu befördern. Erste Befunde deuten darauf hin, dass sich die an naturwissenschaftlichen Inhalten gewonnenen Erkenntnisse zur internen Integration auf andere Inhaltsbereiche übertragen lassen (Chaudhary et al. 2019).

Einige Erkenntnisse liegen auch für die motivationalen Komponenten von Kompetenzen bzw. für Einstellungen und Haltungen vor. Wie Studien vor allem aus dem Bereich der Sozialpsychologie bereits vor Jahrzehnten gezeigt haben, ist abstraktes Wissen über das prinzipiell „richtige“ Verhalten bzw. selbst eine entsprechende moralische Haltung oder Einstellung noch kein Garant dafür, dass dieses Verhalten auch gezeigt wird (Darley und Batson 1967). Denn bei der Abwägung möglicher Handlungsalternativen spielen kaum jemals nur rationale Überlegungen eine Rolle. Vielmehr wirken insbesondere während der ärztlichen Aus- und Weiterbildung, vermutlich aber auch während der gesamten Berufstätigkeit emotionale und motivationale Faktoren auf diesen Prozess ein, die man dem Eindrucks- bzw. Erwartungsmanagement zuordnen kann (McGaghie 2018). Damit ist gemeint, dass für die Frage, welches Verhalten in einer bestimmten Situation gezeigt wird, auch die Erwartung eine Rolle spielt, wie dieses Verhalten auf andere, z. B. die Vorgesetzten oder Peers wirkt und welche möglichen Konsequenzen sich daraus für das Bild ergeben, das sich die anderen von einem selbst machen, z. B. im Hinblick auf die Zuschreibung von Kompetenz oder anderen Eigenschaften. Befürchtet z. B. eine Studierende, dass sie durch zu häufiges Nachfragen von ihren Vorgesetzten als inkompetent wahrgenommen wird und aufgrund dessen zukünftig kaum mehr anspruchsvolle Aufgaben übertragen bekommt, wird sie möglicherweise darauf verzichten, bei Unklarheiten nachzufragen. Tatsächlich zeigen Studien aus der medizinischen Ausbildungsforschung, dass Annahmen darüber, wie das eigene Verhalten auf andere wirkt, z. B. die Bereitschaft beeinflussen, andere um Hilfe zu fragen (Kennedy et al. 2009).

Daher ist für den Erwerb von Kompetenzen das soziale, situierte Lernen in Handlungsgemeinschaften, wie es für die Medizin z. B. während der Famulaturen oder des PJs, aber auch während klinischer Blockpraktika typisch ist, von besonderer Bedeutung (O’Brien und Battista 2020). Hier wird vor allem informell gelernt, d. h. die Lernenden erproben sich in ihrer zukünftigen Berufsrolle, indem sie ärztliche Aufgaben übernehmen (z. B. Anamnese und körperliche Untersuchung), zu denen sie mehr oder weniger systematische Rückmeldungen erhalten. Darüber hinaus erleben sie aber auch, wie ihre zukünftigen Kolleginnen und Kollegen ihrer Arbeit nachgehen, wie diese den Patientenkontakt gestalten, mit anderen Berufsgruppen zusammenarbeiten, mit ethischen Herausforderungen und mit Unsicherheit umgehen, wie sie berufliche Belastungen bewältigen usw. Die Bedeutung dieses informellen Lernens kann vermutlich kaum überschätzt werden. Dennoch wurde es lange Zeit kaum systematisch zur Kompetenzentwicklung genutzt. Es blieb in erster Linie der Eigeninitiative der Studierenden überlassen, was und wie sie während ihrer Famulaturen oder Praktika lernen. Die zentrale Herausforderung dieses Lernens besteht darin, nicht einfach nur Erfahrungen zu sammeln, die – entgegen einer oft gehörten Alltagsweisheit – alleine eben nicht „den Meister“ machen. Um etwas zu lernen, müssen diese Erfahrungen vielmehr mit den an der Universität formal erworbenen Kenntnissen verbunden und dabei wahrgenommene Diskrepanzen oder Widersprüche reflektiert werden, gerade auch im Austausch mit den Lehrenden (Yardley et al. 2012; Boyd und Fales 1983). Erst ein solches integriertes und reflektiertes Lernen aus Erfahrung ermöglicht es, die zentralen Anforderungen der medizinischen Praxis besser zu verstehen und mögliche Lösungsstrategien für „bestimmte“ Probleme entwickeln zu können. Für die Lehrenden sind damit hohe Anforderungen verbunden. Sie müssen nämlich ihrerseits bereit und in der Lage sein, die Maximen ihres Handelns transparent zu machen und auch im Sinne der oben dargestellten Kriterien akademisch geprägter Kompetenzen begründen und reflektieren zu können.

Eine weitere Herausforderung für das Lehren und Lernen liegt vor allem in der Kompetenz, die sich auf die eigene Person bezieht, bzw. darauf, beim professionellen ärztlichen Handeln die eigenen persönlichen Bedürfnisse und Voraussetzungen zu kennen und zu berücksichtigen. Hier sind vor allen Dingen Fähigkeiten wie Selbsterkenntnis, Selbstreflexion, Selbstkritik, Selbstentwicklung sowie Selbstfürsorge in Bezug auf die eigene Gesundheit und das eigene Wohlempfinden angesprochen, so z. B. im NKLM-Lernziel VIII.6-03.1.5: „… eigene Stärken und Schwächen analysieren und dementsprechend die eigene Persönlichkeit und die eigenen Kompetenzen reflektieren“. Auch wenn solche Fähigkeiten vielleicht „schon immer“ als wichtige Voraussetzungen für den ärztlichen Beruf angesehen wurden, waren sie bislang kaum explizit als Lernziele für das Medizinstudium definiert und wurde daher auch nicht systematisch überprüft. Es war vielmehr der individuellen Verantwortung des oder der Studierenden überlassen, solche Fähigkeiten auszubilden, um „reif“ für den ärztlichen Beruf zu werden (Fabry 2017).

Die Tatsache, dass diese Fähigkeiten jetzt zu einem expliziten Ziel des Medizinstudiums werden, ist nicht unproblematisch, wie sich am Beispiel des Konstrukts der Reflexion zeigen lässt. Die Fähigkeit zur Reflexion des eigenen Denkens, Erlebens und Handelns bzw. der diesen Vorgängen zugrundeliegenden Beweggründe, Annahmen oder Auslöser ist nicht nur für die Domäne des professionellen Handelns, sondern für die Kompetenzorientierung insgesamt von zentraler Bedeutung. Umso wichtiger wäre es, ein gemeinsames Verständnis darüber zu haben, was unter Reflexion genau verstanden werden soll, damit überprüft werden kann, ob die Studierenden in ausreichendem Maß über Reflexionsfähigkeit verfügen (Koole et al. 2011). Beide Aspekte sind derzeit nur unzureichend entwickelt. So gibt es in der medizinischen Ausbildungsforschung bislang keinen Konsens darüber, was unter Reflexion verstanden werden soll (Fragkos 2016). Übersichtsarbeiten zeigen zwar, dass sich Reflexion durch gezielte Lehrinterventionen fördern lässt, allerdings wird gleichzeitig kritisiert, dass diesen Interventionen kein gemeinsames Verständnis von Reflexion zugrunde liegt und damit letztendlich auch nicht entschieden werden kann, ob die in der Literatur beschriebenen Lehrinterventionen tatsächlich auch auf die Entwicklung derselben Fähigkeiten zielen (Uygur et al. 2019). Vor diesem Hintergrund ist der Versuch interessant, aus den am häufigsten zitierten Arbeiten, die sich mit der Definition von Reflexion befassen, typische Kernelemente des Konstrukts herauszuarbeiten, um einem gemeinsamen Verständnis von Reflexion näher zu kommen (Nguyen et al. 2014). Allerdings gibt es auch Kritik an solchen pragmatisch orientierten Versuchen, Reflexion eindeutiger zu fassen (Ng et al. 2015). Befürchtet wird vor allem, dass eine zu enge Definition und Operationalisierung von Reflexion deren eigentlichen Kern verfehlt und gerade nicht zu einem (selbst-) kritischen Nachdenken über die dem eigenen Erleben und Verhalten zugrundeliegenden Annahmen, Motive und Beweggründe führen würde, sondern eher zu prüfungsstrategischem Als-ob-Verhalten, das lediglich darauf gerichtet ist, den definierten Leistungsanforderungen Genüge zu tun (de la Croix und Veen 2018). Hier klingt ein wichtiger Konflikt an, der Prüfungen im Rahmen kompetenzorientierter Bildungskonzepte insgesamt betrifft: Bislang dominierte bei Prüfungen im Medizinstudium deren summativer Aspekt, d. h. die Frage, ob eine Person zum Zeitpunkt X eine bestimmte Leistungsanforderung erfüllt hat (Assessment of Learning). Für kompetenzorientierte Curricula wird allerdings aus verschiedenen Gründen (grundsätzliche Offenheit von Kompetenzen, Entwicklungsaspekt, Veränderungsdynamik medizinischen Wissens, etc.) die formative Funktion als wesentlich wichtiger angesehen, d. h. eine möglichst differenzierte Rückmeldung an den oder die Studierende, die vor allem als Orientierung für das weitere Lernen genutzt werden kann (Assessment for Learning). Ein schwer zu lösendes Problem besteht allerdings darin, dass diese Rückmeldung nicht valide ist, wenn die in der Prüfung gezeigte Leistung nicht die tatsächliche Kompetenz einer Person erfasst, sondern lediglich das Resultat einer gezielten Prüfungsvorbereitung. Studienergebnisse zeigen, dass es schwer ist, diese formative Funktion von Prüfungen überhaupt zu etablieren. Das hängt zum einen damit zusammen, dass Studierende ihr Lernverhalten ab dem Moment, in dem sie realisieren, dass sie geprüft werden, strategisch auf das Bestehen der Prüfung ausrichten und nicht etwa darauf, was sie selbst oder ihre Lehrpersonen vielleicht für die persönliche Entwicklung aus inhaltlichen Gründen am sinnvollsten halten würden (Watling und Ginsburg 2019). Besonders betroffen sind davon klinische Situationen, in denen die Studierenden direkt beobachtet werden. Gerade solche Situationen wären besonders geeignet für ein spezifisches Feedback an die Studierenden – auch und gerade im Hinblick auf ihr professionelles Handeln –, das sie zur weiteren Entwicklung ihrer Kompetenz nutzen können. Offensichtlich interpretieren die Studierenden aber allein die Tatsache, dass sie von einer Lehrperson beobachtet werden, als Hinweis auf eine eher summative Prüfungssituation, die es ihnen erschwert, sich authentisch zu verhalten, was dann wiederum Wert und Nutzen der daraufhin erfolgenden Rückmeldung schmälert (LaDonna et al. 2017). Will man die formative Funktion von Prüfungen bzw. von Feedback stärken, kommt es offensichtlich entscheidend darauf an, dass eine Lehr- und Lernkultur etabliert wird, in der für alle Beteiligten nicht die Kontrollfunktion von Prüfungen dominiert, sondern deren Potenzial, das Lernen und die individuelle Entwicklung der Studierenden zu unterstützen (Heeneman et al. 2015).