Postoperative Frühmaßnahmen und Rehabilitation nach operativer Arthrolyse bei Ellenbogensteife

Die systemische Literatursuche erfolgte nach der gängigen Leitlinie für systematische Reviews und Metaanalysen (PRISMA; [31]). Geeignete Studien bestanden aus Arbeiten mit den Evidenzgraden I–VI sowie Leitlinien und Fallberichten in englischer und deutscher Sprache, welche die Nachbehandlung nach operativer Arthrolyse am Ellenbogen untersuchten. Nicht-evidenzbasierte Expertenmeinungen, Übersichtsarbeiten und „letters to the editor“ wurden ausgeschlossen. Die Autoren führten eine unabhängige Recherche folgender medizinischer Datenbanken durch: PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials und Cochrane Database of Systematic Reviews. Die Suche wurde am 12.06.2019 durchgeführt. Die genutzten Suchbegriffe waren „elbow stiffness“, „elbow arthrolysis“, „elbow rehabilitation“ und „elbow release“. Eingeschlossen wurden Studien, welche zwischen 1989 und 2019 veröffentlicht wurden. Die Resultate wurden auf Duplikate und Einschlusskriterien überprüft. Die Inhalte der fünf identifizierten Reviews erlaubten ebenfalls keine klare Empfehlung zur Nachbehandlung (Abb. 1).

Die nach Überprüfung vorhandenen Artikel wurden in der finalen Analyse anhand des „level of evidence“ [32] und nach dem sog. PICO-Konzept („population, intervention, controll, outcome“) sortiert und ausgewertet [33‐35].

Die Auswertung wurde von sechs Untersuchern durchgeführt und die Artikel auf folgende Kriterien überprüft: Studiendesign, demographische Daten der Studienpopulation, durchschnittliches Follow-up nach Operation, Art der Operation (arthroskopische vs. offene Arthrolyse), Ort der Intervention (ambulant vs. stationär), prä- und postoperativer Bewegungsumfang, postoperative Schmerztherapie, postoperative Rehabilitation, Komplikation und klinischem Outcome.

Die Auswertung der Daten wurde mit Microsoft Excel (Version 16.55, Microsoft, Redmond, Washington, USA) durchgeführt.

Die Expertenmeinung wurde als Online-Umfrage mit Hilfe der Plattform Surveymonkey (www.​surverymonkey.​com) durchgeführt und sollte der Erfassung der „best clinical practice“ dienen. Die DVSE arbeitete nach Auswertung der Literatur spezifische Fragen zur operativen Arthrolyse und deren Nachbehandlung aus, welche in den Tab. 1, 2 und 3 zusammen mit den Antwortmöglichkeiten aufgeschlüsselt sind.

Die Online-Umfrage wurde an die Mitglieder der DVSE versendet. Dafür wurde den Teilnehmern ein Link zu einem Online-Fragebogen mit 19 Fragen zugeschickt. Die Umfrage wurde an insgesamt an die über 700 Mitglieder versendet. Die Experten wurden insgesamt 3‑mal an die Teilnahme der Umfrage erinnert, welche vom 01.10.201–30.11.2019 online verfügbar war. Ärzte, die keine Arthrolysen am Ellenbogen durchführen, wurden von der Umfrage ausgeschlossen. Die statistische Auswertung der Antworten erfolgte automatisch über Surveymonkey und Excel.

Die operative Arthrolyse hat sich als effektive Therapieoption etabliert, da konservative Therapiemaßnahmen oftmals keine ausreichende Verbesserung erzielen [36‐38]. Bei therapierefraktärer Ellenbogensteife lassen sich sowohl mit der arthroskopischen als auch offenen Arthrolyse Schmerzen reduzieren und Bewegungseinschränkungen unabhängig von ihrer Genese mit hohen Erfolgsaussichten verbessern [20, 21, 23, 39, 40]. In der Literatur besteht kein Konsens über die optimale Operationstechnik bei Ellenbogensteife [4, 41‐43].

Die Auswertung der Expertenumfrage ergab eine Verteilung von rein arthroskopischen zu ausschließlich offenen Arthrolysen von 75 % zu 11 %. Die übrigen 14 % führten Arthrolysen kombiniert arthroskopisch und offen durch (Tab. 1).

Wie zu erwarten sind die aufgeführten Studien zur arthroskopischen Arthrolyse vorwiegend in den letzten 10 Jahren veröffentlicht worden. 71 % der Befragten operierten ihre Patienten im Krankenhaus, wobei 90 % aller Arthrolysen dabei unter stationären Bedingungen geplant wurden. In der Literatur wurden die offenen Arthrolysen in 15 von 16 Studien durchschnittlich zwischen 3 und 21 Tagen stationär behandelt, in der arthroskopischen Technik wurden Patienten ebenfalls stationär aufgenommen, die ambulante Durchführung erfuhr keine explizite Erwähnung in den Studien.

Die Mehrzahl der DVSE-Experten legten nach der Operation keine Drainage ein (56 %). 37 % gaben an, die Entscheidung zur Einlage einer Drainage von der operativen Situation zu treffen, und 7 % nutzten Drainagen regelhaft bei offener Arthrolyse. Ein ähnlich inhomogenes Bild zeigt sich in der Literatur. Während Olivier et al. [44] bei offener Arthrolyse nach Frakturfolgen (n = 91) und Lim et al. [45] bei arthroskopischen Eingriffen (n = 43) jeweils in allen Fällen (n = 91) eine Drainage einlegten ohne dafür Gründe zu nennen, beschrieben Mansat et al. [46], dass sich die Notwendigkeit der Drainageeinlage nach der Komplexität des Eingriffs und der Schwere der Ellenbogensteife richtet. Dementsprechend soll bei komplexen offenen Arthrolysen stets eine Drainage genutzt werden, um postoperative Hämatome zu vermeiden, die wiederum Einfluss auf das Outcome und Komplikationen haben können. In den meisten Studien wird die Verwendung einer Drainage hingegen gar nicht thematisiert. Eine klare Evidenz lässt sich also nicht ableiten.

Die Anlage eines Schmerzkatheters gilt sowohl bei offenen als auch arthroskopischen Arthrolysen als Goldstandard „[…] und ist systemischen Formen der Analgesie vorzuziehen“ [47]. Dies deckt sich auch mit den Aussagen der Experten, welche in 80 % auf eine Plexusanästhesie mittels Katheter zur postoperativen Analgesie zurückgreifen. In der Literatur wurde der Schmerzkatheter bei arthroskopischer Arthrolyse lediglich in 5 Studien von 16 Studien erwähnt [23, 40, 45, 48, 49]. In der offenen Technik wurde der Schmerzkatheter in 12 Studien erwähnt und davon in 10 regelmäßig genutzt [25, 44, 46, 48‐57].

Dabei war nur aus den Studien von Lahoda et al. ([53]; 12 Tage) und Pettersen et al. ([54]; 9 Tage) ersichtlich, wie lange der Schmerzkatheter belassen wurde. Die postoperative Therapiedauer mittels Plexuskatheter wurde im Rahmen der Expertenumfrage nicht abgefragt.

Die orale Schmerztherapie wird in der Literatur nicht detailliert beschrieben. In der Mehrzahl der Studien wird keine Aussage zur postoperativen Schmerztherapie getroffen. Im Rahmen der Expertenumfrage gaben 86,6 % der Befragten an, nach der Operation nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) sowie im Bedarfsfall auch additive Opioidanalgetika einzusetzen. Dabei wählten 45 % einen Zeitraum von 1–2 Wochen und weitere 45 % einen von 3–6 Wochen.

Bezüglich der Ossifikationsprophylaxe zeigt sich kein klarer Konsens in der Literatur. In 16 Studien wurde standardmäßig eine Prophylaxe mit Indometacin (Dauer zwischen „single shot“ präoperativ und 6 Wochen) durchgeführt [39, 49, 51, 53, 55, 56, 58‐68]. Der bevorzugte Zeitraum beträgt dabei 3 Wochen. Rai et al. [22] verordnen Naproxen für 2 Monate, Sun et al. [69‐72] und 3 weitere nutzten 200 mg Celecoxib 2‑mal täglich für 6 Wochen postoperativ. In den restlichen Studien wird kein Statement zur Ossifikationsprophylaxe abgegeben. In der Umfrage setzten lediglich 15 % der Befragten Indometacin ein. Zum aktuellen Zeitpunkt besteht keine Empfehlung einer oralen Medikation zur bestmöglichen Prophylaxe einer heterotopen Ossifikation nach Frakturen bzw. Operationen [73‐75], wobei einzelne Studien den additiven Nutzen von NSAR zur Prophylaxe anzweifeln [76] und Indometacin mittlerweile nicht mehr auf dem deutschen Markt erhältlich ist.

Auch in Bezug auf Physiotherapie, die Verwendung von Orthesen und den Einsatz von CPM-Schienen besteht ein uneinheitliches Bild. Nach arthroskopischer Arthrolyse findet die CPM-Therapie in 11 von 16 Studien Erwähnung. Angaben zu Frequenz und Dauer werden nicht in allen Studien detailliert getroffen. Während Cefo et al. [77] und Achtnicht et al. [48] die Therapie auf 24 h postoperativ bzw. den stationären Aufenthalt beschränkten, führten Rai et al. [22] und Willinger et al. [23] die Beübung 3 × 30 min mit unklarer Dauer bzw. 8 × 20 min täglich für 3 Wochen durch.

In den 28 Studien zur offenen Arthrolyse mit 1245 Patienten wird der Einsatz von Motorschienen in 18 Artikeln beschrieben (Rai 2019 [30], Higgs 2012 [33], Nguyen 2006 [46], Mansat 2011 [53], Lubiatowski 2018 [56], Cikes 2006 [57], Sharma 2007 [59], Lahoda 1999 [60], Blauth 1990 [72], Marti 2002 [73], Phillips 1998 [74], Tan 2006 [75], Lindenhovius 2010 [85], Park 2004 [86], Isa 2018 [87], Lindenhovius 2007 [88], Dávila 2006 [89], Everding 2013 [90], Schindler 1991 [91], Breitfuss 1991 [92], Amillo 1992 [93], Hertel 1997 [94], Heirweg 2003 [95], Kolb 2008 [96]). Während zwei Arbeitsgruppen gänzlich auf die CPM-Therapie verzichteten [62, 78], fand sie in den übrigen Studien keine Erwähnung. Auch bei offener Arthrolyse wird häufig keine Angaben zu Dauer und Frequenz gemacht, wobei der Zeitraum – sofern in der Studie dokumentiert – von 1 Tag [44] bis zu 42 Tage [54] reicht und manchmal sogar 12 h pro Tag eingesetzt wird [50]. Im Rahmen der Umfrage wir die CPM-Therapie von 52,6 % der Befragten während des stationären Aufenthalts angeboten. Nach Entlassung setzten nur noch 16 % der Experten auf die Bewegungstherapie mittels Schiene. Die Frequenz der Nutzung lag bei 36 % bei 2–3 h, bei 18 % bei 3–4 h und bei 4 % bei mehr als 4 h pro Tag. In Bezug auf den Zeitraum setzten 13 % der Befragten, welche die CPM-Therapie nutzen, diese für 1–2 Wochen, 29 % für 3–4 Wochen und 25 % für 5–6 Wochen ein. Die aktuelle Beschlusslage des Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) sieht eine ambulante Verordnung einer CPM als Standard jedoch nicht vor (Tab. 2).

Die Physiotherapie gehört im deutschsprachigen Raum zum Standard nach arthroskopischer Arthrolyse. Die Experten der DVSE verordneten diese in 30 % mit einer Frequenz von 2‑mal/Woche, in 42 % von 3‑mal/Woche und in 25 % mit mehr als 3‑mal/Woche.

Auch in der Literatur wird die postoperative krankengymnastische Behandlung in nahezu allen Studien erwähnt. Details über Art und Umfang bleiben die Arbeiten aber in der Regel schuldig. Die beiden Arbeiten aus München führten die Physiotherapie postoperativ für 6 Wochen durch [23, 48], bei Lubiatowski et al. [49] und Ayadi et al. [79] lag der Zeitraum bei 6 bzw. 9 Monaten. Lediglich in 2 Studien wurde der Einsatz von Krankengymnastik explizit verneint [39, 52].

Weniger eindeutig verhält es sich mit Lymphdrainage. Diese wurde nur von 39 % der Befragten regelhaft rezeptiert. 53 % gaben allerdings an, dass sie eine Lymphdrainage abhängig vom Schwellungszustand des Arms in Betracht ziehen. Sofern Lymphdrainage verordnet wurde, wurde diese in 33 % für 1–2 Wochen, in 41 % für 3–4 Wochen und in 13 % über 5 Wochen hinaus verordnet. Die manuelle Lymphdrainage zur Schwellungsreduktion findet in der Literatur wenig Erwähnung (Tab. 3).

In insgesamt 30 Studien ist eine Verwendung von temporär angelegten Wechselgips‑, Streck- oder Flexionsschienen dokumentiert (21-mal nach offener und 9‑mal nach arthroskopischer Arthrolyse; [22, 23, 44‐46, 50, 56, 61‐63, 65, 67, 68, 78, 80‐95]). Tan et al. [68] legten nach offener Arthrolyse z. B. eine Extensionsschiene für 24 h an. In einer älteren Studie von der Arbeitsgruppe um Hertel [96] wurde eine Lagerungsschiene für 8 Wochen postoperativ empfohlen, wobei am Tag stündlich zwischen Extension und Flexion gewechselt und nachts eine Extensionslagerung durchgeführt wurde.

In unserer schnelllebigen Gesellschaft scheint eine derartige Compliance heutzutage schwierig. Eine klare Empfehlung zur postoperativen Gips- bzw. Orthesenbehandlung existiert nicht, vielmehr entscheidet hier die Präferenz und Erfahrung des Operateurs. In der Expertenumfrage gaben 55 % an, dass sie keinerlei Wechsellagerung durchführen. Immerhin 17 % bestätigten allerdings den regelmäßigen Einsatz dynamisch-progressiver Quengelschienen über einen Zeitraum von 2 bis 42 Tagen, z. T. auch nur zur Nacht.