Planetary Health in der Allgemeinmedizin

Durch unsere derzeitige Lebensweise überschreiten wir die Grenzen der Belastbarkeit wichtiger Erdsysteme und gefährden so unsere Lebensgrundlage. Die durch menschliche Einflüsse verursachten Umweltveränderungen, wie der Klimawandel, die zunehmende Umweltverschmutzung und der Verlust der Biodiversität, gehen mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität einher [2]. Als Reaktion auf die einschneidenden Umweltveränderungen und dramatischen Gesundheitsfolgen wurden Public- und Global-Health-Konzepte durch Impulse wie z. B. aus den Erdsystemwissenschaften zu Planetary Health weiterentwickelt [1, 3]. Ausgehend von einem systemischen und transdisziplinären Verständnis beschreibt Planetary Health die Zusammenhänge und Wechselwirkungen zwischen der menschlichen Gesundheit und den sozialen, ökonomischen, politischen und ökologischen Systemen der Erde und versucht, Lösungen zu finden. Der Erhalt natürlicher Lebensgrundlagen und Schutz jedweden Lebens stehen im Vordergrund. Planetary Health umfasst daher den Anspruch, notwendige gesellschaftliche Veränderungen anzustoßen. Durch diesen Gesellschaftsbezug kann Planetary Health auch als soziale Bewegung verstanden werden, bei der der Aspekt der Gerechtigkeit eine zentrale Rolle spielt. Denn national wie auch global betrachtet leiden diejenigen am meisten unter den Auswirkungen der planetaren Krisen, die am wenigsten dazu beigetragen haben.

In der Weiterentwicklung des Genfer Gelöbnisses zum Planetary Health Pledge und dem überarbeiteten International Code of Medical Ethics wird betont, dass ärztliches Handeln die Gesundheit der Patient:innen sowie das Wohlergehen des Planeten im Blick behalten soll [4, 5]. Auch in der Allgemeinmedizin kann die Integration der Planetary-Health-Perspektive beitragen, die professionelle medizinische Identität zu formen, Handlungsbedarfe aufzuzeigen und den ethischen Rahmen für das Handeln zu bilden.

Dieser Artikel nimmt insbesondere auf den Klimawandel als bekannte Umweltveränderung Bezug, der auch als größte Herausforderung für die menschliche Gesundheit bezeichnet wird [2]. Mit den derzeitigen Zusagen für Klimaschutzmaßnahmen aller Staaten wird eine globale Erderwärmung von 2,9 °C bis 2100 prognostiziert [6], wobei die Temperatur in Mitteleuropa stärker steigen wird als im globalen Mittel. Die Folgen des Verfehlens des 1,5-Grad-Ziels sind verheerend: Extremwetterereignisse, wie Hitzewellen und Starkregenniederschläge, werden durch den Klimawandel häufiger und intensiver. In einigen Regionen, wie z. B. in Europa, werden Dürren aufgrund der Klimakrise wahrscheinlicher. Globale Gesundheitsfolgen durch Umweltveränderungen umfassen eine Zunahme von Herz-Kreislauf- und Atemwegserkrankungen (z. B. durch Hitze und Luftverschmutzung), Mangelernährung (z. B. durch Dürren), Allergien (z. B. durch verlängerte Blüteperioden) und Infektionskrankheiten (z. B. durch veränderte Ausbreitung von Vektoren) [2]. Die COVID-19-Pandemie hat gezeigt, wie die menschliche Gesundheit von intakten Ökosystemen abhängt, aber auch von gesellschaftlichen Verhaltensweisen und resilienten Gesundheitssystemen. Dabei können die planetaren Krisen bestehende gesundheitliche Ungleichheiten verschärfen [7]. Die der Allgemeinmedizin bekannten systemischen Benachteiligung mancher Patient:innengruppen und daraus resultierenden Risikoprofile treten auch bei den anthropogenen Umweltveränderungen auf, wenn beispielsweise sozioökonomisch benachteiligte Menschen in dicht bebauten Arealen negative Folgen von Hitze besonders stark spüren.

Eine umfassende Darstellung der gesundheitlichen Auswirkungen wird regelmäßig im Lancet Countdown on health and climate change zusammengefasst [2]. Gesundheitliche Auswirkungen der Klimakrise sowie die Wechselwirkung mit sozialen Faktoren zeigt Abb. 1.

Den Gesundheitssektor betreffen Umweltveränderungen wie die Klimakrise in besonderer Weise: Zum einen erhöht sich durch die gesundheitlichen Folgen die Krankheitslast der Patient:innen, und zum anderen trägt der Gesundheitssektor mit etwa 5 % der deutschen CO₂-Emissionen und einem hohen Ressourcenverbrauch selbst zur Verschärfung der Klimaerwärmung und weiteren Umweltveränderungen bei [9]. In der Primärversorgung machen Medikamente knapp 50 % der CO₂-Emissionen aus. Daneben tragen auch mobilitätsassoziierte Emissionen durch Patient:innen und Mitarbeitende zu den Treibhausgasemissionen des Gesundheitssystems bei.

Unser Gesundheitssystem steht vor drei großen Herausforderungen [7]: „Die Umweltbelastungen [des Gesundheitswesens] müssen gesenkt werden, um die ökologischen Krisen abzumildern (Mitigation), gleichzeitig muss es sich stetig an die veränderte Krankheitslast anpassen und strukturellen Gefahren wie die Zerstörung der Infrastruktur oder die Unterbrechungen von Lieferketten begegnen (Adaptation).“

Planetary Health wird auch von beratenden Institutionen der Bundesregierung zunehmend Beachtung geschenkt. In den 2023 erschienenen Berichten und Gutachten des Robert Koch-Instituts (RKI), des Sachverständigenrats für Umweltfragen (SRU) sowie des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesregierung Globale Umweltveränderung (WBGU) werden die vielfältigen Zusammenhänge zwischen Umwelt und Gesundheit in den Blick genommen [7, 8, 10]. Ihren Empfehlungen ist gemein, dass sie aufbauend auf einer Gesamtbetrachtung einen politischen Perspektivenwechsel mit einem Fokus auf Umweltschutz bzw. Nachhaltigkeit, Gesundheitsförderung und Prävention fordern. Dazu passend wird die Integration der Planetary-Health-Perspektive vom Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) im aktuellen Gutachten als Element eines resilienten Gesundheitssystems einbezogen [11].

Diese Veröffentlichungen zeigen mehrere große Handlungsfelder für die Transformation im Angesicht multipler ökologischer Krisen: Die Anpassung des Ernährungssystems, von Wohnbereichen und Mobilitätsformen und die Adressierung planetarer Risiken bei gleichzeitiger Anpassung des Gesundheitssystems.

Auch in der Allgemeinmedizin sind die skizzierten Auswirkungen ökologischer Krisen bereits spürbar. Bei der Anamneseerhebung, bei Untersuchungen und Therapieauswahl müssen bereits bestehende Umweltveränderungen und -folgen in die klinische Entscheidungsfindung integriert werden [17]. Begleitende Forschung muss die oft negativen Auswirkungen auf die Gesundheit erfassbar machen und Lösungsansätze, zum Beispiel durch angepasste Leitlinien, aufzeigen [18].

Für die Allgemeinmedizin eröffnen sich durch die Planetary-Health-Perspektive konkrete Handlungsmöglichkeiten zur Bewältigung der Krisen (vgl. Literaturhinweis: Lehrbuch „Planetary Health“ und [19, 20]). Darunter fallen die Anpassung an bestehende Gesundheitsfolgen, Stärkung der Krisenresilienz, umweltsensible Gesundheitsförderung sowie die Stärkung von Prävention und ökologischer Nachhaltigkeit stets mit Bezug zur Patient:innensituation und zum sozialen Hintergrund [21]. Umweltsensibilität bezieht sich hier auf den Einbezug von Ursache und Wirkung von Umweltveränderungen und den transdisziplinären Umsetzungsansatz innerhalb von Planetary Health.

Planetary Health knüpft eng an die Allgemeinmedizin an, da auch hier der Vorsorge-Gedanke in den Vordergrund rückt (vgl. Kapitel 12, Heidelberger Standards der Klimamedizin). Zudem gibt es Übereinstimmung beim Ziel, evidenzbasierte zielgerichtete Diagnostik und Therapie zu betreiben. Der für alle Gesellschaftsschichten offene Zugang sowie die umfassende Betrachtung einer Problemstellung vor dem sozioökonomischen Hintergrund der Patient:innen unter Beachtung spezifischer Diskriminierungsfaktoren stellen weitere Gemeinsamkeiten von Planetary Health und Allgemeinmedizin dar.

Mit Bezug auf das Gesundheitssystem fordert der WBGU als Bewältigungsstrategie stärker auf „primary health care“ bzw. „primäre Gesundheitsversorgung“ zu setzen. Diese Forderung beruht auf Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisatin (WHO) und soll eine niedrigschwellige Gesundheitsversorgung für häufige Erkrankungen im ambulanten Bereich stärken [7]. Zukünftig sollte also die zentrale Stellung der Allgemeinmedizin im Gesundheitssystem weiter ausgebaut und ihr wichtiger Beitrag zur Versorgung im Rahmen der Umweltkrisen anerkannt werden.

Das Konzept Planetary Health wird durch allgemeinmedizinische Institute sowie Kompetenzzentren für die hausärztliche Weiterbildung, Verbände und Fachgesellschaften sowie engagierte Einzelpersonen in Forschung, Lehre und Praxis verbreitet. Dieses Engagement schließt Wirken auf sozialer, wissenschaftlicher und gesellschaftspolitischer Ebene ein und ist ein wichtiger Beitrag zur Veränderung unserer umweltschädlichen und ressourcenintensiven Lebensweise. Die Hausärzteschaft kann hier eine Vorreiterrolle einnehmen und Impulse zum Handeln setzen [22]. Konkrete Vorschläge macht der Hausärzteverband Nordrhein (s. Literaturhinweise).

In der stationären sowie ambulanten Medizin sind Nachhaltigkeitsinitiativen gestartet. In frei verfügbaren Handbüchern und Websites können für viele Bereiche der Praxisführung Ideen für Einsparungen von Emissionen und Anregungen für umweltfreundliche Lösungen gefunden werden. Die Umsetzung kann durch Integration in das betriebliche Qualitätsmanagement sowie die Benennung von Verantwortlichen für Nachhaltigkeit institutionalisiert werden.

Die größten Einsparungen können in den Bereichen mit den höchsten Ressourcenverbräuchen bzw. Emissionen erzielt werden. In der Praxisführung können eine gute Organisation der Abläufe rund um Medikamentenverordnung Umweltschäden und relevante Anteile der Emissionen vermeiden [26]. Entsprechende Maßnahmen können Hinweise zur Medikamentenentsorgung, Checks zum De-Prescribing oder Umstellungen auf umweltfreundlichere Alternativen wie bei Inhalativa oder topischem Diclofenac beinhalten [27]. Anreize zur klimafreundlichen Patient:innen- und Personalmobilität, Energiesparmaßnahmen und der Umstieg auf erneuerbare Energien sind ebenso sinnvoll.

Ein weiterer Hebel zur Verbesserung der Nachhaltigkeit kann die Aufforderung an ärztliche Versorgungswerke und Banken sein, in nachhaltige Anlagen zu investieren. Sofern überhaupt Informationen zur Kapitalanlage veröffentlicht werden, ist nur bei wenigen ökologisch orientierten Banken eine Anlage in klimaschädliche Branchen ausgeschlossen (s. Handbuch „Grüne Praxen“).

Um zunehmenden Risiken durch Umweltveränderungen zu begegnen, sind bei der Anpassung unseres Gesundheitssystems aktuelle Defizite wie die zu einseitige Ausrichtung auf kurative Leistungen zu beseitigen [7]. Ziel sollte ein ökologisch-nachhaltiges, adäquat auf Umweltveränderungen vorbereitetes und auf Gesundheitsförderung und Prävention ausgerichtetes Gesundheitssystem sein. Gleichzeitig muss die Widerstandsfähigkeit gegen krisenhafte Situationen (z. B. weitere Pandemien) gestärkt werden [7, 11].

Ein Beispiel für Maßnahmen zur Anpassung und Stärkung der Resilienz gegenüber Belastungen sind Hitzeaktionspläne. Die Vorbereitung auf Hitzewellen kann anhand der Pläne für Städte wie Köln oder Berlin gut nachvollzogen werden. Denkbar sind auch Aktionspläne für weitere Extremwettereignisse wie Stürme oder Starkregenereignisse mit Überschwemmungen. Hier wird aber auch die Schwierigkeit der dezentralen, in föderalen Strukturen ablaufenden Vorbereitung mit vielen Hierarchien und Schnittstellen deutlich. Hausärzt:innen können hier als wichtige Multiplikator:innen fungieren und vor Ort die Agenda für Anpassungsmaßnahmen setzen und an den Schnittstellen zu Bevölkerungs- und Katastrophenschutz Vorkehrungen für weitere Szenarien wie Überflutungen fordern (vgl. [21]). Bei der vom Bundesgesundheitsministerium angekündigten, überfälligen nationalen Hitzeschutzstrategie sollte die Hausärzt:innenschaft bereits bei der Erstellung eine angemessene Rolle einnehmen.

Neben dringend notwendigen Maßnahmen zur Reduktion von Emissionen und Ressourcenverbrauch, die mit der Struktur des Gesundheitssystems sowie der Praxisorganisation in Zusammenhang stehen, sollte auch eine an Planetary Health ausgerichtete Versorgung gefördert werden.

In Leitlinien, dem Orientierungsrahmen klinischer Medizin, können umweltsensible Leitfragen und Empfehlungen, Planetary-Health-Aspekte wie Klimaschutz, Klimaanpassung und Umweltverträglichkeit berücksichtigt werden. Jedoch ist eine Bewertung von umweltsensiblen Empfehlungen unter ethischen Gesichtspunkten komplex. Es besteht einerseits ein Spannungsfeld zwischen dem individuellem Gesundheitsnutzen und dem gesellschaftlichen Nutzen durch Umwelt- und Klimaschutz. Andererseits bedingt eine Reduktion von Überversorgung auch eine Ressourcenschonung. Solche Zusatznutzen werden innerhalb Planetary Health als Co-Benefits bezeichnet (vgl. klimasensible Gesundheitsberatung).

Ein erster praktischer Schritt zu einer besseren Integration von Umweltsensibilität in Leitlinien und damit der Versorgung kann es sein, die Verantwortung der Gesundheitsberufe für die Umweltveränderungen zu thematisieren. Zum Beispiel stellt das britische National Institute for Health and Care Excellence (NICE) einigen Leitlinien den Absatz voran: „Commissioners and providers have a responsibility to promote an environmentally sustainable health and care system and should assess and reduce the environmental impact of implementing NICE recommendations wherever possible“ [33]. Zudem werden zukünftig die Emissionen und der Ressourcenverbrauch der NICE-Leitlinien-Empfehlungen bilanziert [34].

Damit neue Erkenntnisse und methodische Konzepte zeitnah in der Praxis umgesetzt werden können, wird national und international bereits an der Weiterentwicklung der Leitlinienmethodik gearbeitet. Die leitlinienkoordinierende Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) integrierte vor Kurzem Planetary-Health-Aspekte in ihr Regelwerk. Zudem wurde eine AWMF-Arbeitsgruppe zu „Planetary Health und Leitlinien“ gegründet.

Es gibt bereits gute Beispiele für die Integration von Planetary Health in Leitlinien: Die Leitlinie zur Prävention von Hautkrebs [35], die DEGAM-Leitlinien zur klimabewussten Verordnung von Inhalativa, zu hitzebedingten Gesundheitsstörungen sowie zum Schutz vor Über- und Unterversorgung.

Bei vielen weiteren Fragestellungen gibt es aber bislang kaum Empfehlungen, wie Diagnostik und Therapie nachhaltiger und umweltschonender gestaltet oder notwendige Anpassungen vorgenommen werden können. Dies liegt zum einen an fehlenden Vergleichsmaßzahlen für CO₂-Bilanz und Ressourcenverbrauch (z. B. Op. vs. langandauernde konservative Behandlung). Zum anderen fehlt aber bisher auch ein Konzept zur systematischen Integration von Planetary Health in Leitlinien.

Ein zentrales Feld der Hausärzt:innen ist die Gesundheitsberatung. Nachdem vom Allgemeinmediziner Dr. med. Ralph Krolewski das Konzept der „Klimasprechstunde“ vorgestellt wurde [38], verbreitete sich die Idee in den Arztpraxen, in der allgemeinmedizinischen Forschung sowie in den hausärztlichen Verbänden. Bei der klimasensiblen Gesundheitsberatung (KSGB) wird Planetary Health in der Sprechstunde lebendig. Auch wenn sich die Begrifflichkeit auf den Klimawandel bezieht, hat sich die Perspektive in der Praxis der KSGB sowie im wissenschaftlichen Diskurs auf weitere Umweltveränderungen geweitet [7]. Bei dieser Form der Gesundheitsberatung geht es darum, individuelle und öffentliche Gesundheit zu schützen, Wissen und Bewusstsein für Umweltveränderungen und Gesundheit zu stärken sowie Umwelt- bzw. Klimaschutz wie auch Lebensstiländerungen zu fördern [39]. Bereits bei der Anamnese können Umwelteinflüsse auf die Erkrankung sowie die Patient:innenperspektive auf Natur und Klimakrise und umweltbezogene Erfahrungen herausgearbeitet werden. Hierbei sollten auch besondere umweltbezogene Risiken durch sozioökonomische Benachteiligung oder Diskriminierung der Patient:innen bedacht werden [21]. Im Bereich der Gesundheitsförderung und Prävention sollte zur klimafreundlichen und zugleich gesundheitsfördernden Lebensstilveränderung beraten werden und dadurch entstehende Co-Benefits aufgezeigt werden. Empfehlungen können, unterstützt durch z. B. motivierende Gesprächstechniken, so formuliert werden, dass umweltfreundliche Maßnahmen einen hohen Stellenwert erhalten. So kann die Umstellung auf eine vorwiegend pflanzenbasierte Ernährung mit positiven Effekten für die Gesundheit, das Klima und die Biodiversität einhergehen. Zudem kann auf diesem Weg ein Bewusstsein für den Zusammenhang zwischen menschlicher Gesundheit und der Umwelt geschaffen werden.

Derzeit entsteht in Kooperation mehrerer allgemeinmedizinischer Institute und im Austausch mit der DEGAM ein Leitfaden und eine Handlungsempfehlung zur klimasensiblen Gesundheitsberatung.

In Baden-Württemberg wird damit begonnen, den Aufwand für die klimasensible Beratung innerhalb der hausarztzentrierten Versorgung anzuerkennen und finanziell durch die Krankenkasse zu vergüten (s. Literaturhinweise).

In der Allgemeinmedizin ist ein Verständnis für die elementare Abhängigkeit der menschlichen Gesundheit von den natürlichen Systemen und die nachteiligen Umweltveränderungen unabdingbar. Die Erfassung dieser Zusammenhänge, die Förderung von Lösungskompetenzen und die Ausbildung einer transformationsbereiten Haltung in der Ärzteschaft werden als Grundlage der Bewältigung der gegenwärtigen Klimakrise gesehen [43].

In der Mediziner:innenausbildung leisten die Lehrstühle für Allgemeinmedizin Pionierarbeit, indem Planetary-Health-Aspekte als Teil von Wahlfächern und teils auch schon pflichtcurricularen Lehreinheiten angeboten wird (Schwienhorst-Stich et al., unveröffentlicht). Auf normativer Ebene wurde ein Zusatzkatalog zu planetarer und globaler Gesundheit im Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog (NKLM) verankert [44]. Diese Entwicklung in der Lehre wurden auch durch Druck von Studierenden mit internationalen Initiativen angeschoben [45].

Es werden stetig mehr hochwertige Fortbildungen zu hausärztlich relevanten Themen in Qualitätszirkeln, Tagen der Allgemeinmedizin oder Kompetenzzentren angeboten. Das Institut für hausärztliche Fortbildung (IHF) oder die Deutsche Allianz Klimawandel und Gesundheit e. V. (KLUG) bieten Fortbildungsreihen wie die Planetary Health Academy an (online verfügbar). Außerdem gibt es deutschsprachige (VHB-Planetary-Health-Kurs) oder englischsprachige Online-Weiterbildungsformate, die teilweise speziell auf die Allgemeinmedizin zugeschnitten sind (WONCA Planetary Health MOOC).

Um die Gesundheit der Menschen zu verbessern und zu erhalten, ist die Einhaltung planetarer Belastungsgrenzen und somit eine Abschwächung der Umweltveränderungen notwendig. Da die Überschreitung dieser Grenzen direkt mit dem Konsumverhalten und der Wirtschaftsweise in Industrienationen zusammenhängt, müssen über die Gesundheitspolitik hinausgehende Lösungen gefunden werden. Das trifft insbesondere zu, da reiche Gesellschaften überproportional viel zu Umweltveränderungen beitragen, aber ärmere Gesellschaften oder benachteiligte Gruppen besonders von den Auswirkungen betroffen sind. Aber obwohl sich die Datenlage zu menschengemachten Umweltveränderungen stetig verbessert, soziale und gesundheitliche Folgen unmittelbar spürbar werden und sich zunehmend auch ein gesellschaftliches Verständnis ausprägt, hängen die Veränderungsprozesse zur Abmilderung und Anpassung an die ökologischen Krisen hinterher.

Triebfedern dieser Prozesse könnten die von Howard et al. vorgestellten „sozialen Kipp-Interventionen“ sein [22]. Das sind Ansteckungsketten, welche zu positiven Änderungen in Gesellschaften oder Organisationen führen können. Diese Interventionen zeigen, dass der Gesundheitssektor eine Vorreiterrolle für die Transformation zu einer nachhaltigeren und gesünderen Gesellschaft einnehmen kann:

Auf Mikro-Ebene können viele Schritte gegangen werden, wie das Bekenntnis zum Planetary Health Pledge [4], die Verbesserung des CO₂-Fußabdrucks der Praxis oder die Aufforderung an die eigene Bank oder das Versorgungswerk, aus Investitionen in fossile Energien auszusteigen.

Interventionen auf Meso-Ebene beinhalten institutionelle Veränderungen, wie z. B. die Verbesserung der CO₂-Bilanz von Fachkongressen, Initiativen zur Vermeidung klimaschädlicher Dosieraerosole wie im britischen Gesundheitssystem NHS [51] oder auch die Förderung einer Primärarztbindung zur Vermeidung unnötiger gebietsärztlicher Konsultationen sowie den Ausbau Planetary-Health-bezogener Lehre.

Interventionen auf Makro-Ebene sollten einen Null-Emissionen-Gesundheitssektor spätestens bis 2045 zum Ziel haben [22]. Auch hier geht das britische NHS voran und hat äußerst engagierte Programme zur Reduktion des CO₂-Fußabdrucks unter enger Einbindung der Pharma- und Zuliefererindustrie vorgelegt.

Die Bundesärztekammer forderte den Bund und die Länder 2021 auf, bis 2030 Klimaneutralität im Gesundheitswesen herzustellen [52]. Viele weitere Landesärztekammern, Verbände, Gewerkschaften und Fachgesellschaften nutzen ebenso die Möglichkeit der „advocacy“ und fordern die Politik zum Handeln auf [20]. Für ein emissionsfreies Gesundheitssystem werden ähnlich umfangreiche, rechtlich bindende Bestrebungen zur praktischen Umsetzung – vergleichbar zur „net zero strategy“ des NHS – benötigt [53]. Die Ärzteschaft sollte ihr gesellschaftliches und politisches Gewicht noch stärker nutzen, um die Gesundheitspolitik umweltfreundlich und damit gesundheitsförderlich auf ein an Planetary Health orientiertes Primärversorgungssystem auszurichten [7]. Ein positives Beispiel ist das fortbestehende Engagement von KLUG in Sachen Hitzeschutz, dessen Relevanz im Sommer 2022 durch einen bundesweiten Hitzeaktionstag, gemeinsam mit der Bundesärztekammer und dem deutschen Pflegerat, unterstrichen wurde. Mittlerweile hat das Bundesgesundheitsministerium einen nationalen Hitzeschutzplan angekündigt.

Die Allgemeinmedizin ist bei der Integration der Planetary-Health-Perspektive bereits einige Schritte vorangekommen. Um in der hausärztlichen Praxis jedoch die Gesundheit der Patient:innen und die des Planeten gemeinsam zu berücksichtigen, müssen in den skizzierten Handlungsfeldern weitere Anstrengungen unternommen werden.